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– Aporte de la música a la reducción del dolor y ansiedad de los pacientes.

Aporte de la música a la reducción del dolor y ansiedad de los pacientes.

David López-Corzo Israel
Académico de la Dirección General del Área Académica de Artes de la Universidad Veracruzana.

Yolanda Campos-Uscanga
Académica del Instituto de Salud Pública de la Universidad Veracruzana.

Introducción

Dentro de las bellas artes la música es posiblemente la de mayor alcance e incluso de las más antiguas formas de expresión por su facilidad de difusión en todos los grupos sociales y culturas. El sonido musical tiene la capacidad de brindar beneficios en la conducta humana al funcionar como un mecanismo de expresión de emociones tanto de forma individual como colectiva (1). Más allá de las preferencias o gustos musicales, el efecto de determinado estilo de música es similar en todos los sujetos, al parecer funciona a nivel subconsciente a través del sistema nervioso autónomo (2).

La influencia en las emociones que produce la música es la condición fundamental que ha llevado a ubicarla como una de las expresiones artísticas más difundidas de las sociedades (3). En sí misma, la música conduce a un equilibrio en el estado de ánimo al exaltar los estados de alegría y servir como válvula de escape ante estados indeseados o dolorosos.

Uno de los grandes retos que enfrenta el equipo médico es el manejo de la ansiedad y el dolor en los pacientes ya que impactan directamente en la calidad de vida y los resultados de los tratamientos, incluido el apego al mismo. La musicoterapia ha sido empleada para diversos fines entre los que destacan la disminución de la ansiedad, del dolor, relajación, mejorar la función cognitiva, el estado de ánimo, tolerancia a la actividad física, a determinados procedimientos médicos y para aumentar la satisfacción.

Por lo anterior, el objetivo de esta revisión fue determinar si la musicoterapia influye en la percepción de dolor y la ansiedad de los pacientes sometidos a tratamientos por condiciones tanto agudas como crónicas.

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en Pubmed y Scielo identificando aquellos artículos asociados a ensayos clínicos aleatorizados con música o musicoterapia. Se emplearon palabras clave como “efectos de la música”, “musicoterapia”,música y ansiedad” y “música y dolor”. La búsqueda se realizó considerando los años 2012, 2013 y 2014.

Resultados

Estudios de revisión previos han señalado los aportes de la música al manejo del dolor y la ansiedad. Entre ellos destacan las contribuciones de este tipo de intervenciones como tratamiento complementario en la analgesia y anestesia (4). De igual manera, con pacientes de cuidados intensivos se ha reportado una importante disminución del dolor y de los niveles de ansiedad a través de estas intervenciones (5); y en pacientes hospitalizados hay evidencia de que aquellos que fueron sometidos a un tratamiento basado en música mostraron reducción de la ansiedad, mejoraron el estado de ánimo y la experiencia hospitalaria (6).

Diversos ensayos clínicos aleatorizados se han llevado a cabo para valorar la efectividad de las intervenciones basadas en música para el control de la ansiedad y el dolor, mostrando que este tipo de intervenciones contribuyen al manejo de los pacientes disminuyendo el malestar y mejorando su estado de ánimo (Tabla 1).

Tabla 1. Ambulatorios

Aún en condiciones no patológicas, la música ha mostrado beneficios para el manejo del dolor; brinda una influencia positiva en la calidad de vida de las mujeres embarazadas que presentaban dolor de espalda baja (12) y reduce los niveles de ansiedad durante el parto (13).

Discusión

Los retos que se enfrentan al tratar con pacientes que experimentan ansiedad y dolor son mayúsculos. A lo largo de los años se han realizado investigaciones para tratar de abordar estas situaciones que complejizan el abordaje médico, sin embargo, los resultados no terminan de ser satisfactorios y algunas intervenciones resultan sumamente invasivas, por lo que la musicoterapia emerge como una alternativa prometedora en la materia.

Los estudios realizados ponen en evidencia la contribución que hace la música a la disminución del dolor y la ansiedad en pacientes que son sometidos a procedimientos quirúrgicos y otros procedimientos invasivos (7-11) que además de vincularse al dolor generan en el paciente una alta dosis de ansiedad que, en conjunto, limitan los resultados de los tratamientos.

Si bien, los estudios revisados no presentan resultados que den evidencia sobre el riesgo relativo o la reducción del riesgo relativo con dichas exposiciones, si dejan claro las diferencias que se observan entre aquellos que reciben la intervención y los que no. Sin embargo, esto no elimina la necesidad de llevar a cabo estudios profundos que permitan valorar el impacto real de estas intervenciones.

Otro de los elementos a considerar en futuras investigaciones es la realización de métodos de ajustes para controlar el efecto de posibles variables confusoras. Las investigaciones revisadas carecen de un análisis ajustado por sexo (7-11), y esta variable puede afectar tanto la ansiedad como la percepción del dolor, ya que hombres y mujeres lo experimentan de manera diferenciada.

Más allá de la trascendencia de estos resultados, no puede perderse de vista el bajo costo de estas intervenciones que con poca inversión pueden generar cambios en la disposición de los pacientes a los tratamientos y en su percepción de dolor. Esto además de contribuir a la mejora de la percepción de la experiencia hospitalaria para el paciente, deja abierta también una rama de investigación acerca de los efectos que genera esta disposición en el personal de salud.

Conclusiones

Si bien en los casos en que el dolor es severo la acción de la música es menor, sus costos son bajos, es fácil de administrar y no tiene efectos adversos, por lo que su empleo puede ser de utilidad, máxime si se emplea como método complementario. La evidencia de los estudios señala que una adecuada selección de técnicas y piezas musicales, contribuye a mejorar la calidad de vida de los enfermos terminales reduciendo el dolor y la ansiedad y aumentando los niveles de relajación.

Dentro del tratamiento médico en intervenciones breves o a largo plazo, la música puede mejorar la experiencia del paciente haciendo un mínimo uso de recursos y facilitando el abordaje médico.

Bibliografía

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  • Wang Y, Dong Y, Li Y. Perioperative psychological and music interventions in elderly patients undergoing spinal anesthesia: effect on anxiety, heart rate variability, and postoperative pain. Yonsei medical journal. 2014;55(4):1101-5. Epub 2014/06/24. (PubMed)
  • Akmese ZB, Oran NT. Effects of Progressive Muscle Relaxation Exercises Accompanied by Music on Low Back Pain and Quality of Life During Pregnancy. Journal of midwifery & women’s health. 2014. Epub 2014/06/27. (PubMed)
  • Beckett R. Birthbeats: music to your ears. The practising midwife. 2012;15(5):32-4. Epub 2012/07/14. (PubMed)

Original y artículos relacionados.

 

 

 

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– Guía de práctica clínica de la ESC 2014 sobre el diagnóstico y manejo de la miocardiopatía hipertrófica

Guía de práctica clínica de la ESC 2014 sobre el diagnóstico y manejo  de la miocardiopatía hipertrófica.
Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):63.e1–e52.
Saludos y feliz año nuevo 2015.

– Toma la alternativa: Dosificación de remifentanilo y propofol para sedación de colonoscopias.

 

 

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Presentamos el primer artículo que publicamos en la sección Toma La Alternativa.

El objetivo de esta sección es promover la experiencia en Metodología de la Investigación entre nuestros lectores.

Los autores nos han enviado este manuscrito que ha sido revisado por nuestro Consejo de Redacción. A continuación os mostramos el artículo original, junto con las aportaciones sobre el método, la redacción y las posibles mejoras en el estudio propuestas por el Consejo de Redacción.

Nos interesa que participes en el proceso de aprendizaje con tu experiencia e ideas. A partir de este momento, se abre un periodo de 30 días para realizar aportaciones siempre constructivas en forma de comentarios a la entrada (los comentarios deberán ir firmados con nombre, dos apellidos y centro de trabajo). Tras la discusión será publicado en la ReAR con aquellas críticas que el Comité de Redacción considere más relevantes.

Desde el Consejo de Redacción de AnestesiaR queremos agradecer publicamente el ejercicio de transparencia y generosidad de los autores y su contribución a la promoción de la experiencia en Metodología de la Investigación entre nuestros lectores.

Revisión por parte del consejo de redacción

Autores: Anna Abad (Coordinadora de Anestesia Total Intravenosa, Subdirectora de la Revista Electrónica de AnestesiaR), Daniel Paz (Director Ejecutivo de AnestesiaR)

Listado de verificación de artículos originales anestesiar

LECTOR, de cara a enfrentarte a una nueva publicación original seguro que te será de gran utilidad revisar las normas de publicación CONSORT. En AnestesiaR hemos desarrollado un “Listado de verificación estructurada” basado en estas normas, a modo de guía para homogeneizar la actuación de nuestros revisores.

Listado para evaluación estructurada AnestesiaR

Artículo Original a revisar

Título

Factores asociados al régimen de dosificación de remifentanilo y propofol en perfusión continúa para la sedación de colonoscopias electivas.

Autores: Unai Ortega Mera, Luis Antonio Tena Tudanca, Miren Zuriñe Lauzirika Jauregui, Oscar Gonzalez Larrocha

Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de Galdakao-Usansolo

Introducción

El incremento en la concienciación de la detección y tratamiento precoz del cáncer colorrectal ha aumentado la demanda de colonoscopias en la última década. El cáncer colorrectal es el de más prevalencia en España con una incidencia superior a los 200.000 casos/año*1.

Realizar la colonoscopia bajo sedación libera de dolor y ansiedad al paciente *2. Tanto la Sociedad Americana de Gastroenterología como de Anestesiología han promulgado guías de actuación en las endoscopias. La “sedación consciente” es considerada como la mejor para la endoscopia digestiva, proporcionando confort, amnesia, mantenimiento de las funciones cardiorrespiratorias espontáneas y contacto verbal continuo con el paciente*3.

Los agentes hipnóticos y analgésicos son necesarios debido al dolor y reacciones vasovagales asociadas al procedimiento *4.El agente ideal para la colonoscopia debería ser de inicio rápido, efectivo durante el proceso y de recuperación rápida con mínimos efectos secundarios.

El propofol es buen hipnótico, se asocia a un inicio y recuperación rápida y tiene alto grado de satisfacción por parte de los pacientes *5-8, pero requiere de dosis altas para obtener condiciones óptimas durante la exploración y esto puede producir hipotensión, depresión respiratoria y pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea. Asimismo, carece de efectos analgésicos *9. Por ello, existen limitaciones en su uso de manera única.

La utilización de un hipnótico junto con un opioide de acción ultrarrápida, como el remifentanilo, parece la combinación más apropiada. Esta asociación reduce el número de complicaciones cardíacas y de la movilización de la cadera facilitando así la exploración al endoscopista.*10-12. El uso de remifentanilo junto con propofol presenta un efecto sinérgico reduciendo mucho la necesidad de ambos fármacos evitando así los posibles efectos secundarios de sobredosifiación*13. Pero esta asociación, potencia de manera significativa la apnea, además de la posibilidad de aparición de rigidez torácica en caso de usar dosis altas de remifentanilo o dosis bolo *14. Por todo ello, el uso de ambos fármacos requiere de la presencia de un anestesista con experiencia en su uso junto con las condiciones apropiadas de monitorización del paciente, medicación y material dispuesto por sí fuera necesaria la intubación del paciente.

El objetivo de este estudio es el de conocer los factores asociados a la necesidad de diferentes dosis de sedoanalgesia basada en propofol y remifentanilo para obtener un grado de sedación Ramsay 3 durante la realización de la colonoscopia.

Revisión

La introducción podría resultar confusa para el lector:

Por un lado comentan que la asociación de propofol y remifentanil reduce las complicaciones cardíacas, permite disminuir las dosis de ambos fármacos por efecto sinérgico y,  por tanto, disminuyen los efectos secundarios por sobredosificación.  Por otro lado se pone de manifiesto  las complicaciones respiratorias de apnea, rigidez torácica por dosis altas  de remifentanilo o su administración en bolus. El autor puede confundir al lector con los beneficios que ahora resultan riesgos debido a su mayor parte por sobredosificación, que por otro lado se reducían por el efecto sinérgico.

La práctica de bolus con remifentanil  no es aconsejable en ningún caso.

Metodología

Después de ser aprobado por el comité de ética del hospital de Galdakao-Usansolo y haber firmado el consentimiento informado correspondiente, en el periodo comprendido entre septiembre del 2013 a enero del 2014, 244 pacientes consecutivos, no premedicados, ASA I – IV, con edades entre 18-75 años, y programados para una colonoscopia electiva, fueron incluidos en este estudio  de cohortes y prospectivo.

El tamaño muestral fue determinado tras realizar una revisión bibliográfica previa de la sedación asociada a propofol y remifentanilo y considerando estadísticamente significativo un valor p < 0,05.

Los pacientes fueron seguidos desde su ingreso para la realización la colonoscopia hasta el momento del alta tras pasar por la sala de recuperación.

Los criterios de exclusión fueron alergia a los medicamentos utilizados en el estudio, historia de abuso o uso crónico de opioides, lactancia y/o gestación, epilepsia o uso de medicamentos que alterasen el sistema nervioso central.

Previo al procedimiento, todos los pacientes fueron monitorizados mediante ECG, pulsioximetria, tensión arterial no invasiva y ETCO2. Una vía periférica era canalizada y se comenzaba con la infusión de suero salino 0.9% en la sala de recepción.

En sala de exploraciones, se instauró sedación mediante Propofol 1% (FreseniusKabi, Uppsala, Sweden) en TCI según modelo farmacocinético Marsh a una concentración plasmática de 1.5-2 μgr ml-1 , en bomba  Alaris® PK SyringePump  (with Compatible Pre-filledsyringe) (CareFusion UK 305 Ltd, TheCrescent, JaysClose, Basingstoke, Hampshire,RG22 4BS, UK)  junto con Remifentanilo (UltivaGlaxo Smith Kline, Bélgica) el cual era preparado a una concentración 5μgr.ml-1 y administrado a 0.1 μgr.kgr-1min-1en infusión continua a todos los pacientes.  El objetivo era conseguir un grado de Ramsay entre 3, modificando dichos ritmos de perfusión cuando era necesario.

Se administraba oxigenación complementaria mediante Ventimask al 31-35%.

La colonoscopia era realizada por el servicio de gastroenterología de nuestro hospital usando Colonoscopios CF-Q 166L y óptica Olympus videoprocesaderaera II.

Durante cada procedimiento se recogieron datos sociodemográficos (edad y sexo), clínicos  (peso, altura, ASA, IMC), tiempos (hasta la intubación de  la válvula ileocecal y total del estudio), dosificación de propofol y remifentanilo para cada uno de los periodos. Se recogieron datos técnicos de la colonoscopia (cambio de postura y/o necesidad de compresión abdominal, realización de  polipéctomia y/o biopsia). Por último, se registró la presencia de complicaciones respiratorias y/o cardiacas.

La complicación cardíaca se definió como la presencia de hipotensión (PAM< 30% respecto a su basal) o hipertensión (PAM > 30%  respecto a su basal), arritmia o presencia de clínica sugestiva de cardiopatía isquémica definida como dolor torácico con irradiación a extremidad izquierda, ambas extremidades o cuello asociado o no a cuadro vagal.

La complicación respiratoria se definió como la caída de la saturación por debajo del  90% y la necesidad de la actuación por parte del anestesiólogo en el manejo de la vía aérea. En este escenario la perfusión de sedación era parada hasta la recuperación de la saturación por encima de 95%.

Durante el procedimiento si el paciente presentaba un Ramsay mayor a 3 se reducía a la mitad la dosis de infusión de propofol y remifentanilo hasta que el anestesista confirmaba la recuperación de la sedación objetivo

Análisis estadístico

Se hizo un análisis descriptivo de los datos: medias y desviaciones estándares para variables continúas. Frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas. Las variables resultado del estudio fueron las dosis de remifentanilo y propofol tanto hasta la válvula  ileocecal así como hasta el estudio completo.

Para medir asociaciones de las variables del estudio con los ritmos de infusión de nuestro régimen de sedación basado en propofol y remifentanilo para obtener el grado de sedación de Ramsay 3 se realizó un análisis univariante mediante la prueba no paramétrica de Wilcoxon o Kruskall-Wallis para muestras independientes.

Finalmente se desarrolló un modelo multivariante para determinar los factores predictores de las distintas concentraciones de propofol y remifentanilo,  para nuestra sedación objetivo. Para ello, se utilizaron los modelos lineales generales considerando como variables dependientes las distintas concentraciones de los fármacos evaluados y como variables independientes  aquellos cuyo valor fuera < 0.20 en el análisis univarante.

Los cálculos se realizaron con el programa estadístico SAS v 9.2 y se asumió significación estadística cuando p < 0.05.

 Revisión

En líneas generales, se contempla una aplicabilidad práctica basada en farmacocinética básica que el equipo de evaluación de la revista ha considerado que no resulta novedoso y en cualquier caso, se echa de menos una metodología más elaborada:

No utiliza ningún monitor de profundidad de hipnosis que establezca con mayor precisión los límites deseables y de seguridad para modificar las dosis de propofol.

No propone ningún monitor o método que valore de forma más objetiva la analgesia y en consecuencia, las dosis de remifentanil. En su defecto, se opta por reducir globalmente las dosis a la mitad. Quizá no sería preciso en todos los casos.

No queda claro si se utilizan sistemas TCI para proprofol y remifentanil, o si por el contrario se administra Propofol en TCI y Remifentanil mediante sistemas manuales convencionales. La dilución de remifentanil se interpreta que es de 50 mcg/ml en lugar de 5mcg/ml.

El modelo de Marsh en Concentración plasmática (Cp) siempre entrega mayores dosis de propofol que el modelo de Schnider en Concentración efecto (Ce).  Éste último está mejor preparado para trabajar en pacientes ancianos y de mayor riesgo anestésico.

Se desconoce si el digestólogo que realizaba la prueba era siempre el mismo y si tenía experiencia. Es un tema importante a la hora de valorar resultados, complicaciones y dosis.

Se da entender que se mezcla la colonoscopia diagnóstica y terapéutica. Los tiempos no van a ser equiparables y  a efectos de dosis tampoco.

Aunque la Escala de Ramsay es conocida, debería reproducirse en el texto o al menos, introducir una referencia bibliográfica.

Resultados

Un total de 244 pacientes tomaron parte en el estudio sin producirse ninguna pérdida. Las características sociodemográficas, clínicas, tiempos de colonoscopía y características técnicas de la colonoscopia se recogen en la tabla 1 y 2. (Ver tabla 1)

Descarga tabla 1.

La dosis media de propofol hasta válvula ileocecal fue de 6,52 mg Kg -1h -1con sd+/-3.48 y la dosis media de la exploración completa fue del 4,182 mg Kg -1h -1  con sd +/- 2,27. Respecto al Remifentanilo, la dosis media hasta la válvula ileocecal fue de 0,111μgr kgr-1min-1sd +/- 0.050 y la dosis total media fue de 0,083μgr kgr-1min-1sd +/- 0,037.

Las complicaciones respiratorias se  presentaron en un 13% de los pacientes y las complicaciones cardíacas un 4.5%. (Ver tabla 2)

Tabla 2: Datos  Anestésicos y técnicos de la prueba.

Descarga tabla 2. 

El estudio se completó en el 94% de los casos. En los casos que no se pudo completar, fue por no haber paso por neoplasia obstructiva y en ningún caso por indicación del anestesiólogo.

Se realizó inicialmente un análisis univariante con el fin de determinar los posibles factores predictores de las concentraciones de propofol y remifentanilo para la obtención del grado de sedación objetivo. (Ver tabla 3)

Descarga tabla 3.

En lo que se refiere a las dosis media de propofol para el estudio completo, se observó que el sexo, IMC, edad y ASA  son factores asociados a la sedación objetivo. Así, los varones, con IMC elevados, de mayor edad y ASA  elevado requirieron menores dosis de propofol (p < 0.001)

Respecto al remifentanilo también para la colonoscopia completa, se observó que el IMC, edad y ASA, son factores asociados a nuestra sedación objetivo. Respecto a las complicaciones cardíacas se observa que también es un factor asociado a dicho objetivo,  pero sólo presenta significancia estadística en la primera parte de la colonoscopia, hasta  la llegada a la válvula ileocecal.

No hemos observado ninguna asociación entre los cambios de postura, compresión abdominal, realización de polipéctomia y/o biopsia con la sedación basada en propofol y remifentanilo.

Posteriormente en el análisis multivariante, se observó la asociación existente entre el propofol y remifentanilo viendo cómo, los pacientes que mayor necesidad de propofol  precisa, presentan mayores dosis de remifentanilo. Asimismo, se confirmó que para predecir la dosis de propofol total requerida para la prueba, las mujeres con IMC bajo, ASA I y jóvenes requieren mayor dosis. Respecto al remifentanilo, sólo se confirmó  que los  pacientes de mayor edad presentan necesidades menores (p< 0.001) (ver tabla 4).

Descarga tabla 4.

Discusión

La colonoscopia es  un procedimiento doloroso e incómodo para muchos pacientes. Opioides, benzodiacepinas y propofol han sido usados en diferentes regímenes de administración para procurar  sedación y/o analgesia. *15-16.

En nuestro estudio, las dosis de propofol y remifentanilo necesarias para obtener la sedación objetivo las damos en mg kgr-1h-1 y μgr kgr-1min-1respectivamente,  lo que las hace independientes de la duración de la prueba y están en función de las características de nuestros pacientes. Esto hace que sea reproducible, a diferencia de otros trabajos publicados, donde los datos que suministran los autores son de forma absoluta lo que no permite su reproducción *25-26.

La indicación de “sedación consciente” para la colonoscopia nos parece, en muchos casos, insuficiente requiriendo de una “sedación profunda”*3,17 .La ASA realiza unas recomendaciones para la realización de las sedaciones en general. Pero muchas de la ocasiones las sedaciones van acompañadas de bloqueos anestésicos o son para la realización de pruebas diagnósticas no cruentas.

La colonoscopia es un procedimiento doloroso que requiere sedoanalgésia para obtener una inmovilidad del paciente para la realización de la prueba por parte del endoscopista, además del confort del paciente. Por tanto, es muy difícil obtener una sedación en la que el paciente permanezca totalmente despierto con pleno confort.  Esto lo hemos podido constatar en las dosis de propofol y remifentanilo requeridas para la realización de la prueba, siendo estas dosis en muchas ocasiones similares a la administrada durante el mantenimiento de una anestesia general.

Diferentes estudios han demostrado que los pacientes sujetos a una endoscopia bajo sedación con propofol-remifentanilo presentan una recuperación psicomotora completa a los 15 minutos de finalizar la prueba *18.

La dosis de propofol depende del sexo, IMC, edad, ASA y dosis asociada de remifentanilo. Hay estudios que confirman la sinergia existente entre estos dos fármacos *19,20. Debido a los cambios que se producen con la vejez como la disminución de las proteínas plasmáticas

Respecto al remifentanilo, observamos que la dosis depende de la edad  y de la dosis de propofol administrada *21.

Utilizando los resultados del análisis multivariante, podemos hacer una aproximación de las dosis requeridas de propofol y remifentanilo según las características de nuestros pacientes. Así, una paciente de 20años de edad, con un IMC  de 20 con una dosis de remifentanilo de 0,1μgr kgr-1min-1tendría una necesidad de 7,16 mg Kg -1h -1 de propofol. Un hombre obeso de 65 años, con IMC de 32  y misma dosis de remifentanilo sus necesidades de propofol serían de 4,91 mg Kg -1h -1. No hemos encontrado ningún estudio en la literatura que haga referencia a los niveles de propofol y remifentanilo necesarios para una sedación profunda durante la colonoscopia.

Respecto a las complicaciones respiratorias, hemos obtenido una tasa del 13%. En estudios similares en los que se analizaba la sedación realizada por anestesiólogos, la tasa de complicaciones respiratorias variaba desde el 12%, cuando se usaba remifentanilo asociado a propofol en TCI, hasta tasas del 40% cuando se administraba  remifentanilo de manera manual*12,13. Debido al alto porcentaje de complicaciones asociadas a remifentanilo, en nuestro protocolo de actuación no se recogía la opción de dar dosis bolo manual. Tanto el propofol como el remifentanilo solo se podían subir de manera progresiva en bombas TCI para evitar dicha incidencia.

Hemos definido la complicación respiratoria como la desaturación inferior al 90% en la que se ha requerido la actuación del anestesiólogo, más allá de subir el flujo de oxígeno. En nuestro estudio, la actuación del anestesiólogo ha ido desde tener que realizar la maniobra de extensión mandibular a la ventilación con mascarilla facial; en ningún caso ha sido necesaria la intubación de ningún paciente. En el análisis de esta cohorte no hemos observado ningún factor asociado a ella. Se podría esperar que los pacientes obesos hubiesen presentado mayor tasa de complicación respiratoria, pero quizá la cohorte de pacientes ha sido insuficiente *22.

El mayor número de complicaciones cardiacas, que en todos los casos fueron bradicardias, ocurrieron en pacientes ASA III/IV y siempre antes de llegar a la válvula ileocecal, siendo tratadas satisfactoriamente con atropina en todos los casos. Las dosis más bajas de remifentanilo, por el riesgo ASA de estos pacientes, puede justificar la mayor presencia de bradicardias asociadas*6.

Las principales limitaciones de nuestro estudio se debe a ser un estudio descriptivo, nuestro objetivo no ha sido comparar regímenes de sedación sino conocer los factores que influyen en la dosificación de nuestro régimen de sedación y que dosis pueden ser necesarias para cumplir nuestro objetivo de sedación profunda con el mínimo número de complicaciones. Otros factores que nosotros no hemos recogido pueden ser un sesgo, por ejemplo, cirugía ginecológica previa o diagnóstico previo de enfermedad inflamatoria intestinal, para lo que futuros estudios serán necesarios realizar. Nuevos estudios con mismos objetivos, permitirán ampliar el tamaño muestral y así obtener, posiblemente, resultados más precisos de las dosis requeridas para la sedación a base de propofol y remifentanilo en la colonoscopia.

Bibliografia

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14.- Külling D, Fantin AC, Biro P, Bauerfeind P, Fried M. Safer colonoscopy with patient-controlled analgesia and sedation with propofol and alfentanil. Gastrointest Endosc 2001;54:1-7.

15.-   Lee CK,  Lee SH, Chung IK,  Hoon Lee T, Park SH, Kim EK et al. Balanced propofol sedation for therapeutic GI endoscopic procedures: a prospective, randomized study. Gastrointest Endosc 2011;73:206-14

16.- Schnider TW, Minto CF, Shafer SL, Gambus PL, Andresen C, Goodale DB, Youngs EJ. The influence of age on propofol pharmacodynamics. Anesthesiology 1999;90:1502–16.

17.-Minto CF, Schnider TW, Egan TD, Youngs E, Lemmens HJ, Gambus PL, et al. Influence of age and gender on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil: I. Model development. Anesthesiology 1997;86:10–23.

18.- Mandell JF, Tanner JW, Lichtenstein GR, Metz DC, Katzka DA, Ginsberg GG et al. A Randomized, Controlled, Double-Blind Trial of Patient-Controlled Sedation with Propofol/RemifentanilVersus Midazolam/Fentanyl for Colonoscopy. Anesth Analg 2008;106:434 –9.

19.- Sepúlveda V, Abadía L.L. Anestesia total intravenosa en geriatria: el ejemplo del propofol. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60:327-35.

20.- Schnider TW, Minto CF, Shafer SL, Gambus PL, Andresen C, Goodale DB, Youngs EJ. The influence of age on propofol pharmacodynamics. Anesthesiology 1999;90:1502–16.

21.-Minto CF, Schnider TW, Egan TD, Youngs E, Lemmens HJ, Gambus PL, et al. Influence of age and gender on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil: I. Model development. Anesthesiology 1997;86:10–23

22.-Wani S, RiadAzar,. Hovis CE, Hovis RB, Cote GA , Hall M et al. Obesity as a risk factor for sedation-related complications during propofol-mediated sedation for advanced endoscopic procedures. Gastrointest Endosc 2011;74:1238-47.

Fuente. AnestesiaR.

 

 

Manejo quirúrgico emergente de la vía aérea: guía para la cricotirotomía percutánea

Belén Cobo García
Especialista en Anestesiología y Reanimación
Hospital Universitario Fundación de Alcorcón. Madrid

Original: Spiegel JE, Shah V. Surgical Management of the Failed Airway: A Guide to Percutaneous Cricothyrotomy. Anesthesiology News. Guide to Airway Management August 2014 Vol 40: 8; 47-52.  (pdf)

 

Introducción

El manejo de la vía aérea (VA) del paciente no intubable no ventilable (NI-NV) constituye una situación dramática a la que el anestesista debe dar respuesta. La ASA en sus últimas recomendaciones (1) indica la realización de un abordaje invasivo sobre la VA como modo de evitar la muerte por fracaso de intubación.

Las técnicas invasivas de VA se realizan en escasas situaciones y siempre de emergencia, por lo que es difícil lograr la habilidad necesaria. Los conocimientos teóricos, la formación y la experiencia previa deben ayudarnos a realizar la técnica con alto grado de seguridad en el mínimo tiempo posible (2).

Las técnicas invasivas del manejo de la VA emergente son:

– Cricotirotomía con aguja.

– Cricotirotomía quirúrgica: técnica en cuatro pasos y técnica percutánea.

– Traqueostomía.

En la emergencia vital, la cricotirotomía ofrece ventajas sobre la traqueostomía por ser más rápida y presentar menos complicaciones. Para el anestesista el aprendizaje de la cricotirotomía, con aguja y percutánea, está más indicado que el aprendizaje de otras técnicas más complejas.

Cricotirotomía

1.- Revisión histórica:

La primera mención del abordaje quirúrgico de la VA se remonta al pueblo egipcio 3500 años A.C. La cricotirotomía fue descrita por el cirujano y anatomista Vicq d’Azyr en 1805.

La cricotirotomía emergente se difunde en los años 70, cuando Brantigan (3) confirma su relativa seguridad. Desde los 80 la técnica de Seldinger se aplica al establecimiento de esta VA quirúrgica de forma emergente o programada.

2.- Definición e indicaciones:

La cricotirotomía (también conocida como cricotomía, coniotomía, minitraqueotomía o traqueotomía alta), es el último recurso para asegurar la VA en situaciones de paciente NI-NV y está indicada según el algoritmo de la ASA (1) cuando fallan otras alternativas. En esta técnica la apertura de la VA se realiza a través de la membrana cricotiroidea.

La cricotirotomía urgente no es fácil de aprender en la práctica habitual. La primera oportunidad de hacerla se suele producir ante un paciente que no podemos intubar ni ventilar. En ese momento es necesario reconocer la situación, superar el stress y tomar la decisión de realizarla.

La simulación ofrece la posibilidad de entrenarse en maniquíes o cadáveres para adquirir la competencia necesaria en la técnica. Todos los anestesistas deberían adquirir la competencia en un método invasivo de VA.
Una vez hecha la indicación, en el adulto no hay contraindicaciones absolutas y la necesidad de ventilar al paciente y salvar la vida prevalece.

3.- Recuerdo anatómico

Es necesario conocer detalladamente la anatomía laríngea.

Las cuerdas vocales se encuentran 0,7 cm. por debajo del resalte tiroideo.

El cartílago cricoides es el único anillo cartilaginoso completo.

La membrana cricotiroidea se localiza entre el cartílago tiroides y cricoides, y su medida oscila entre 8-19 mm. de longitud vertical y 9 -19 mm. de ancho. La arteria laríngea inferior perfora la membrana en su tercio superior, y venas de gran calibre discurren 1 cm. lateral a la línea media, por lo cual la incisión se realizará en el tercio inferior del espacio y en línea media.
Previamente se comprobará si es posible exponer el cuello mediante hiperextensión. Si está contraindicado, se optará por una traqueotomía.

4.- Cricotirotomía con aguja

Se realiza introduciendo una aguja de calibre 14 G, conectada a una jeringa, en el tercio inferior y línea media de la membrana tirocricoidea con un ángulo caudal de 45º para no dañar las cuerdas vocales.

Tras aspirar aire se profundiza el catéter. El escaso calibre de la vía obtenida requiere utilizar un sistema de ventilación jet percutáneo transtraqueal de alta presión tipo Manujet III® (VBM Medizintechnik).

Esta técnica es transitoria, y permite oxigenar al paciente hasta establecer otra técnica más definitiva. Hay disponible catéteres RavussinR con conexión especial para el ManujetR.
Cricotirotomía con ángulo de 45º. ManujetR y catéteres de ventilación transtraqueal Ravussin R (13 G, 14 G, 16 G) CelmatR.

5.- Cricotirotomía quirúrgica por incisión – dilatación o en cuatro pasos

El procedimiento es:

1.- Identificar el espacio cricotiroideo.

2.- Hacer un corte horizontal con bisturí hasta la luz laríngea.

3.- Dilatar el orificio con pinza de Kocher o mango de bisturí.

4.- Introducir un tubo de 5/6 mm. con balón.

La cricotirotomía quirúrgica por incisión permite cánulas de mayor diámetro con balón y ventilar con mayor efectividad, pero presenta mayor riesgo de lesión de vasos tiroideos. 

6.- Cricotirotomia quirúrgica por punción-percutánea

La cricotirotomía percutánea consigue un fácil aprendizaje de una técnica invasiva de VA, con menor riesgo de lesión de vasos tiroideos (5).

Existen numerosos sets de cricotirotomía percutánea en el mercado. Es necesario conocerlos y familiarizarse con el disponible en nuestro medio. 

Sets cricotirotomía comercializados

SET DE MELKERR (COOK). Cánula de Melker de cricotirotomía de 6 mm. de diámetro interno (DI) con y sin balón. La cánula se introduce montada sobre el dilatador y la guía (4). Permite ventilar con un circuito anestésico habitual. Los sets con cánulas de 3.5 mm DI, precisan ventilación con ManujetR.

MINI-TRACH® II Portex® Catéter de 4,0 mm DI. Se introduce con la técnica de Seldinger.

PERTRACH KIT R. PULMODINE.

QUICKTRACH R (VBM Medizintechnik). Cánula de 4 mm. DI. Se inserta directamente en la membrana cricotiroidea.

PORTEXR Set de Cricotirotomía (Smiths Medical). Contiene un tubo con balón de 6 mm. de DI.

7.- Cricotirotomía sin sets

La necesidad de realizar una cricotirotomía puede plantearse en un entorno en el que no dispongamos de sets habituales de cricotirotomía ni suministro de oxígeno a alta presión.

En estas circunstancias, podemos emplear un catéter venoso 14 G para la cricotirotomía, acoplándole una jeringa de 3 ml. y un adaptador de tubo endotraqueal (TET) de 7,5 mm. para suministrar oxígeno con un ambú.

El oxígeno también puede ser suministrado reemplazando la jeringa de 2,5-3 ml. por una de 10 ml. Retiramos el émbolo e introducimos un tubo de 6-7 mm. dentro de la jeringa, inflamos el balón y conectamos al ambú con el adaptador de 15 mm. del TET.

Esto nos permitirá 10 minutos de oxigenación hasta establecer una VA más segura.

8.- Complicaciones cricotirotomía

CONSIDERACIONES DE LA CRICOTIROTOMIA EN EL PACIENTE PEDIATRICO

En el niño las estructuras más prominentes de la laringe son el hueso hioides y el cartílago cricoides que ocupa una posición más cefálica. El cricoides es el segmento más estrecho de la laringe y el único cartílago completo.

Por ello, la preservación del cricoides como esqueleto de la laringe es fundamental, siendo en el niño más aconsejable la realización de la traqueotomía (especialmente en menores de 5 años). Si se realiza una cricotirotomía está debe ser siempre con aguja 14 G o 16 G.

Conclusión

– La cricotirotomía emergente tiene una tasa de complicaciones cinco veces superior a la cricotirotomía electiva; estas complicaciones son menores, en relación con la catástrofe que es no asegurar una VA.

– La cricotirotomía es más fácil de aprender que la traqueotomía y es un procedimiento que puede realizarse con muy pocos recursos.

– Los sets de cricotirotomía percutáneas deben ser bien conocidos por el anestesista para realizar la técnica correctamente en poco tiempo.

Bibliografía

1.- Apfelbaum JL, Hagberg JA, Caplan RA, et al. American Society of Anesthesiologists. Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2013; 118:251–70. (PubMed)

2.- Estruch I, Paz D, Pindado ML, Cardona J. Dispositivos transcutáneos. Actualizaciones en Vía Aérea Difícil. Medex Técnica 2012; 121-126.

3.- Bratigan CO, Grow JB Sr. Cricothyrotomy: elective use in respiratory problems requiring tracheotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1976; 71(1):72-81. (PubMed)

4.- Melker JS Grabielli A. Melker cricothyrotomy kit: an alternative to the surgical technique. Ann Otol Rhinol Laringol. 2005; 114(7): 525-529. (PubMed)

5.- Craven R, Vanner R. Ventilation of a model lung using various cricothyrotomy devices. Anaesthesia 2004; 59: 595-599. (PubMed)

 

Belén Cobo García
Especialista en Anestesiología y Reanimación
Hospital Universitario Fundación de Alcorcón. Madrid

Original y artículos relacionados.

Fuente. AnestesiaR.

– Manejo quirúrgico emergente de la vía aérea: guía para la cricotirotomía percutánea.

Manejo quirúrgico emergente de la vía aérea: guía para la cricotirotomía percutánea

Belén Cobo García
Especialista en Anestesiología y Reanimación
Hospital Universitario Fundación de Alcorcón. Madrid

Original: Spiegel JE, Shah V. Surgical Management of the Failed Airway: A Guide to Percutaneous Cricothyrotomy. Anesthesiology News. Guide to Airway Management August 2014 Vol 40: 8; 47-52.  (pdf)

Introducción

El manejo de la vía aérea (VA) del paciente no intubable no ventilable (NI-NV) constituye una situación dramática a la que el anestesista debe dar respuesta. La ASA en sus últimas recomendaciones (1) indica la realización de un abordaje invasivo sobre la VA como modo de evitar la muerte por fracaso de intubación.

Las técnicas invasivas de VA se realizan en escasas situaciones y siempre de emergencia, por lo que es difícil lograr la habilidad necesaria. Los conocimientos teóricos, la formación y la experiencia previa deben ayudarnos a realizar la técnica con alto grado de seguridad en el mínimo tiempo posible (2).

Las técnicas invasivas del manejo de la VA emergente son:

– Cricotirotomía con aguja.

– Cricotirotomía quirúrgica: técnica en cuatro pasos y técnica percutánea.

– Traqueostomía.

En la emergencia vital, la cricotirotomía ofrece ventajas sobre la traqueostomía por ser más rápida y presentar menos complicaciones. Para el anestesista el aprendizaje de la cricotirotomía, con aguja y percutánea, está más indicado que el aprendizaje de otras técnicas más complejas.

Cricotirotomía

1.- Revisión histórica:

La primera mención del abordaje quirúrgico de la VA se remonta al pueblo egipcio 3500 años A.C. La cricotirotomía fue descrita por el cirujano y anatomista Vicq d’Azyr en 1805.

La cricotirotomía emergente se difunde en los años 70, cuando Brantigan (3) confirma su relativa seguridad. Desde los 80 la técnica de Seldinger se aplica al establecimiento de esta VA quirúrgica de forma emergente o programada.

2.- Definición e indicaciones:

La cricotirotomía (también conocida como cricotomía, coniotomía, minitraqueotomía o traqueotomía alta), es el último recurso para asegurar la VA en situaciones de paciente NI-NV y está indicada según el algoritmo de la ASA (1) cuando fallan otras alternativas. En esta técnica la apertura de la VA se realiza a través de la membrana cricotiroidea.

La cricotirotomía urgente no es fácil de aprender en la práctica habitual. La primera oportunidad de hacerla se suele producir ante un paciente que no podemos intubar ni ventilar. En ese momento es necesario reconocer la situación, superar el stress y tomar la decisión de realizarla.

La simulación ofrece la posibilidad de entrenarse en maniquíes o cadáveres para adquirir la competencia necesaria en la técnica. Todos los anestesistas deberían adquirir la competencia en un método invasivo de VA.
Una vez hecha la indicación, en el adulto no hay contraindicaciones absolutas y la necesidad de ventilar al paciente y salvar la vida prevalece.

3.- Recuerdo anatómico

Es necesario conocer detalladamente la anatomía laríngea.

Las cuerdas vocales se encuentran 0,7 cm. por debajo del resalte tiroideo.

El cartílago cricoides es el único anillo cartilaginoso completo.

La membrana cricotiroidea se localiza entre el cartílago tiroides y cricoides, y su medida oscila entre 8-19 mm. de longitud vertical y 9 -19 mm. de ancho. La arteria laríngea inferior perfora la membrana en su tercio superior, y venas de gran calibre discurren 1 cm. lateral a la línea media, por lo cual la incisión se realizará en el tercio inferior del espacio y en línea media.
Previamente se comprobará si es posible exponer el cuello mediante hiperextensión. Si está contraindicado, se optará por una traqueotomía.

4.- Cricotirotomía con aguja

Se realiza introduciendo una aguja de calibre 14 G, conectada a una jeringa, en el tercio inferior y línea media de la membrana tirocricoidea con un ángulo caudal de 45º para no dañar las cuerdas vocales.

Tras aspirar aire se profundiza el catéter. El escaso calibre de la vía obtenida requiere utilizar un sistema de ventilación jet percutáneo transtraqueal de alta presión tipo Manujet III® (VBM Medizintechnik).

Esta técnica es transitoria, y permite oxigenar al paciente hasta establecer otra técnica más definitiva. Hay disponible catéteres RavussinR con conexión especial para el ManujetR.
Cricotirotomía con ángulo de 45º. ManujetR y catéteres de ventilación transtraqueal Ravussin R (13 G, 14 G, 16 G) CelmatR.

5.- Cricotirotomía quirúrgica por incisión – dilatación o en cuatro pasos

El procedimiento es:

1.- Identificar el espacio cricotiroideo.

2.- Hacer un corte horizontal con bisturí hasta la luz laríngea.

3.- Dilatar el orificio con pinza de Kocher o mango de bisturí.

4.- Introducir un tubo de 5/6 mm. con balón.

La cricotirotomía quirúrgica por incisión permite cánulas de mayor diámetro con balón y ventilar con mayor efectividad, pero presenta mayor riesgo de lesión de vasos tiroideos. 

6.- Cricotirotomia quirúrgica por punción-percutánea

La cricotirotomía percutánea consigue un fácil aprendizaje de una técnica invasiva de VA, con menor riesgo de lesión de vasos tiroideos (5).

Existen numerosos sets de cricotirotomía percutánea en el mercado. Es necesario conocerlos y familiarizarse con el disponible en nuestro medio. 

Sets cricotirotomía comercializados

SET DE MELKERR (COOK). Cánula de Melker de cricotirotomía de 6 mm. de diámetro interno (DI) con y sin balón. La cánula se introduce montada sobre el dilatador y la guía (4). Permite ventilar con un circuito anestésico habitual. Los sets con cánulas de 3.5 mm DI, precisan ventilación con ManujetR.

MINI-TRACH® II Portex® Catéter de 4,0 mm DI. Se introduce con la técnica de Seldinger.

PERTRACH KIT R. PULMODINE.

QUICKTRACH R (VBM Medizintechnik). Cánula de 4 mm. DI. Se inserta directamente en la membrana cricotiroidea.

PORTEXR Set de Cricotirotomía (Smiths Medical). Contiene un tubo con balón de 6 mm. de DI.

7.- Cricotirotomía sin sets

La necesidad de realizar una cricotirotomía puede plantearse en un entorno en el que no dispongamos de sets habituales de cricotirotomía ni suministro de oxígeno a alta presión.

En estas circunstancias, podemos emplear un catéter venoso 14 G para la cricotirotomía, acoplándole una jeringa de 3 ml. y un adaptador de tubo endotraqueal (TET) de 7,5 mm. para suministrar oxígeno con un ambú.

El oxígeno también puede ser suministrado reemplazando la jeringa de 2,5-3 ml. por una de 10 ml. Retiramos el émbolo e introducimos un tubo de 6-7 mm. dentro de la jeringa, inflamos el balón y conectamos al ambú con el adaptador de 15 mm. del TET.

Esto nos permitirá 10 minutos de oxigenación hasta establecer una VA más segura.

8.- Complicaciones cricotirotomía

CONSIDERACIONES DE LA CRICOTIROTOMIA EN EL PACIENTE PEDIATRICO

En el niño las estructuras más prominentes de la laringe son el hueso hioides y el cartílago cricoides que ocupa una posición más cefálica. El cricoides es el segmento más estrecho de la laringe y el único cartílago completo.

Por ello, la preservación del cricoides como esqueleto de la laringe es fundamental, siendo en el niño más aconsejable la realización de la traqueotomía (especialmente en menores de 5 años). Si se realiza una cricotirotomía está debe ser siempre con aguja 14 G o 16 G.

Conclusión

– La cricotirotomía emergente tiene una tasa de complicaciones cinco veces superior a la cricotirotomía electiva; estas complicaciones son menores, en relación con la catástrofe que es no asegurar una VA.

– La cricotirotomía es más fácil de aprender que la traqueotomía y es un procedimiento que puede realizarse con muy pocos recursos.

– Los sets de cricotirotomía percutáneas deben ser bien conocidos por el anestesista para realizar la técnica correctamente en poco tiempo.

Bibliografía

1.- Apfelbaum JL, Hagberg JA, Caplan RA, et al. American Society of Anesthesiologists. Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2013; 118:251–70. (PubMed)

2.- Estruch I, Paz D, Pindado ML, Cardona J. Dispositivos transcutáneos. Actualizaciones en Vía Aérea Difícil. Medex Técnica 2012; 121-126.

3.- Bratigan CO, Grow JB Sr. Cricothyrotomy: elective use in respiratory problems requiring tracheotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1976; 71(1):72-81. (PubMed)

4.- Melker JS Grabielli A. Melker cricothyrotomy kit: an alternative to the surgical technique. Ann Otol Rhinol Laringol. 2005; 114(7): 525-529. (PubMed)

5.- Craven R, Vanner R. Ventilation of a model lung using various cricothyrotomy devices. Anaesthesia 2004; 59: 595-599. (PubMed)

Belén Cobo García
Especialista en Anestesiología y Reanimación
Hospital Universitario Fundación de Alcorcón. Madrid

Original y artículos relacionados.

Fuente. AnestesiaR.

– Manejo quirúrgico emergente de la vía aérea: guía para la cricotirotomía percutánea.

Manejo quirúrgico emergente de la vía aérea: guía para la cricotirotomía percutánea

Belén Cobo García
Especialista en Anestesiología y Reanimación
Hospital Universitario Fundación de Alcorcón. Madrid

Original: Spiegel JE, Shah V. Surgical Management of the Failed Airway: A Guide to Percutaneous Cricothyrotomy. Anesthesiology News. Guide to Airway Management August 2014 Vol 40: 8; 47-52.  (pdf)

 

Introducción

El manejo de la vía aérea (VA) del paciente no intubable no ventilable (NI-NV) constituye una situación dramática a la que el anestesista debe dar respuesta. La ASA en sus últimas recomendaciones (1) indica la realización de un abordaje invasivo sobre la VA como modo de evitar la muerte por fracaso de intubación.

Las técnicas invasivas de VA se realizan en escasas situaciones y siempre de emergencia, por lo que es difícil lograr la habilidad necesaria. Los conocimientos teóricos, la formación y la experiencia previa deben ayudarnos a realizar la técnica con alto grado de seguridad en el mínimo tiempo posible (2).

Las técnicas invasivas del manejo de la VA emergente son:

– Cricotirotomía con aguja.

– Cricotirotomía quirúrgica: técnica en cuatro pasos y técnica percutánea.

– Traqueostomía.

En la emergencia vital, la cricotirotomía ofrece ventajas sobre la traqueostomía por ser más rápida y presentar menos complicaciones. Para el anestesista el aprendizaje de la cricotirotomía, con aguja y percutánea, está más indicado que el aprendizaje de otras técnicas más complejas.

Cricotirotomía

1.- Revisión histórica:

La primera mención del abordaje quirúrgico de la VA se remonta al pueblo egipcio 3500 años A.C. La cricotirotomía fue descrita por el cirujano y anatomista Vicq d’Azyr en 1805.

La cricotirotomía emergente se difunde en los años 70, cuando Brantigan (3) confirma su relativa seguridad. Desde los 80 la técnica de Seldinger se aplica al establecimiento de esta VA quirúrgica de forma emergente o programada.

2.- Definición e indicaciones:

La cricotirotomía (también conocida como cricotomía, coniotomía, minitraqueotomía o traqueotomía alta), es el último recurso para asegurar la VA en situaciones de paciente NI-NV y está indicada según el algoritmo de la ASA (1) cuando fallan otras alternativas. En esta técnica la apertura de la VA se realiza a través de la membrana cricotiroidea.

La cricotirotomía urgente no es fácil de aprender en la práctica habitual. La primera oportunidad de hacerla se suele producir ante un paciente que no podemos intubar ni ventilar. En ese momento es necesario reconocer la situación, superar el stress y tomar la decisión de realizarla.

La simulación ofrece la posibilidad de entrenarse en maniquíes o cadáveres para adquirir la competencia necesaria en la técnica. Todos los anestesistas deberían adquirir la competencia en un método invasivo de VA.
Una vez hecha la indicación, en el adulto no hay contraindicaciones absolutas y la necesidad de ventilar al paciente y salvar la vida prevalece.

3.- Recuerdo anatómico

Es necesario conocer detalladamente la anatomía laríngea.

Las cuerdas vocales se encuentran 0,7 cm. por debajo del resalte tiroideo.

El cartílago cricoides es el único anillo cartilaginoso completo.

La membrana cricotiroidea se localiza entre el cartílago tiroides y cricoides, y su medida oscila entre 8-19 mm. de longitud vertical y 9 -19 mm. de ancho. La arteria laríngea inferior perfora la membrana en su tercio superior, y venas de gran calibre discurren 1 cm. lateral a la línea media, por lo cual la incisión se realizará en el tercio inferior del espacio y en línea media.
Previamente se comprobará si es posible exponer el cuello mediante hiperextensión. Si está contraindicado, se optará por una traqueotomía.

4.- Cricotirotomía con aguja

Se realiza introduciendo una aguja de calibre 14 G, conectada a una jeringa, en el tercio inferior y línea media de la membrana tirocricoidea con un ángulo caudal de 45º para no dañar las cuerdas vocales.

Tras aspirar aire se profundiza el catéter. El escaso calibre de la vía obtenida requiere utilizar un sistema de ventilación jet percutáneo transtraqueal de alta presión tipo Manujet III® (VBM Medizintechnik).

Esta técnica es transitoria, y permite oxigenar al paciente hasta establecer otra técnica más definitiva. Hay disponible catéteres RavussinR con conexión especial para el ManujetR.
Cricotirotomía con ángulo de 45º. ManujetR y catéteres de ventilación transtraqueal Ravussin R (13 G, 14 G, 16 G) CelmatR.

5.- Cricotirotomía quirúrgica por incisión – dilatación o en cuatro pasos

El procedimiento es:

1.- Identificar el espacio cricotiroideo.

2.- Hacer un corte horizontal con bisturí hasta la luz laríngea.

3.- Dilatar el orificio con pinza de Kocher o mango de bisturí.

4.- Introducir un tubo de 5/6 mm. con balón.

La cricotirotomía quirúrgica por incisión permite cánulas de mayor diámetro con balón y ventilar con mayor efectividad, pero presenta mayor riesgo de lesión de vasos tiroideos. 

6.- Cricotirotomia quirúrgica por punción-percutánea

La cricotirotomía percutánea consigue un fácil aprendizaje de una técnica invasiva de VA, con menor riesgo de lesión de vasos tiroideos (5).

Existen numerosos sets de cricotirotomía percutánea en el mercado. Es necesario conocerlos y familiarizarse con el disponible en nuestro medio. 

Sets cricotirotomía comercializados

SET DE MELKERR (COOK). Cánula de Melker de cricotirotomía de 6 mm. de diámetro interno (DI) con y sin balón. La cánula se introduce montada sobre el dilatador y la guía (4). Permite ventilar con un circuito anestésico habitual. Los sets con cánulas de 3.5 mm DI, precisan ventilación con ManujetR.

MINI-TRACH® II Portex® Catéter de 4,0 mm DI. Se introduce con la técnica de Seldinger.

PERTRACH KIT R. PULMODINE.

QUICKTRACH R (VBM Medizintechnik). Cánula de 4 mm. DI. Se inserta directamente en la membrana cricotiroidea.

PORTEXR Set de Cricotirotomía (Smiths Medical). Contiene un tubo con balón de 6 mm. de DI.

7.- Cricotirotomía sin sets

La necesidad de realizar una cricotirotomía puede plantearse en un entorno en el que no dispongamos de sets habituales de cricotirotomía ni suministro de oxígeno a alta presión.

En estas circunstancias, podemos emplear un catéter venoso 14 G para la cricotirotomía, acoplándole una jeringa de 3 ml. y un adaptador de tubo endotraqueal (TET) de 7,5 mm. para suministrar oxígeno con un ambú.

El oxígeno también puede ser suministrado reemplazando la jeringa de 2,5-3 ml. por una de 10 ml. Retiramos el émbolo e introducimos un tubo de 6-7 mm. dentro de la jeringa, inflamos el balón y conectamos al ambú con el adaptador de 15 mm. del TET.

Esto nos permitirá 10 minutos de oxigenación hasta establecer una VA más segura.

8.- Complicaciones cricotirotomía

CONSIDERACIONES DE LA CRICOTIROTOMIA EN EL PACIENTE PEDIATRICO

En el niño las estructuras más prominentes de la laringe son el hueso hioides y el cartílago cricoides que ocupa una posición más cefálica. El cricoides es el segmento más estrecho de la laringe y el único cartílago completo.

Por ello, la preservación del cricoides como esqueleto de la laringe es fundamental, siendo en el niño más aconsejable la realización de la traqueotomía (especialmente en menores de 5 años). Si se realiza una cricotirotomía está debe ser siempre con aguja 14 G o 16 G.

Conclusión

– La cricotirotomía emergente tiene una tasa de complicaciones cinco veces superior a la cricotirotomía electiva; estas complicaciones son menores, en relación con la catástrofe que es no asegurar una VA.

– La cricotirotomía es más fácil de aprender que la traqueotomía y es un procedimiento que puede realizarse con muy pocos recursos.

– Los sets de cricotirotomía percutáneas deben ser bien conocidos por el anestesista para realizar la técnica correctamente en poco tiempo.

Bibliografía

1.- Apfelbaum JL, Hagberg JA, Caplan RA, et al. American Society of Anesthesiologists. Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2013; 118:251–70. (PubMed)

2.- Estruch I, Paz D, Pindado ML, Cardona J. Dispositivos transcutáneos. Actualizaciones en Vía Aérea Difícil. Medex Técnica 2012; 121-126.

3.- Bratigan CO, Grow JB Sr. Cricothyrotomy: elective use in respiratory problems requiring tracheotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1976; 71(1):72-81. (PubMed)

4.- Melker JS Grabielli A. Melker cricothyrotomy kit: an alternative to the surgical technique. Ann Otol Rhinol Laringol. 2005; 114(7): 525-529. (PubMed)

5.- Craven R, Vanner R. Ventilation of a model lung using various cricothyrotomy devices. Anaesthesia 2004; 59: 595-599. (PubMed)

 

Belén Cobo García
Especialista en Anestesiología y Reanimación
Hospital Universitario Fundación de Alcorcón. Madrid

Original y artículos relacionados.

 

– Mitos y realidades sobre los medicamentos biosimilares.

Mitos y realidades sobre los medicamentos biosimilares.

César Hernández-Garcíaa,

a Jefe de Departamento de Medicamentos de Uso Humano, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, Madrid, España.

Reumatol Clin. 2014;10:351-2. – Vol. 10 Núm.06 DOI: 10.1016/j.reuma.2014.06.009.

Artículo

El Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos emitió en junio del 2013 una opinión positiva para la autorización de Remsima®e Inflectra®, 2 medicamentos biosimilares de Remicade®. Las opiniones, las noticias y los artículos en las revistas científicas y en lo que viene a ser llamado prensa del sector han sido numerosísimos en este último año. Sin embargo, ese mismo mes de junio, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios autorizó 107 medicamentos genéricos sin que se levantara ninguna polvareda. Para cuando se emitió la opinión positiva del CHMP sobre Remsima® e Inflectra®, ya había 13 medicamentos biosimilares más autorizados por la Comisión Europea. Nada de ello había generado tanta expectación como la autorización de estos 2 últimos biosimilares. ¿Qué ha motivado que este último año se hayan incrementado las noticias y reuniones sobre los medicamentos biosimilares?

En 2008, 3 de los 10 medicamentos más vendidos en Europa eran medicamentos biológicos. Cinco años más tarde, 8 de los 10 medicamentos más vendidos en Europa son medicamentos biológicos. A la cabeza de ellos, los anticuerpos monoclonales utilizados en reumatología, dermatología, enfermedad inflamatoria intestinal y varios tipos de cáncer. Prácticamente todos ellos perderán el periodo de exclusividad de aquí al año 2020. Un mercado que, globalmente, supone una cifra de 73 billones de dólares estadounidenses (más de 55.000 millones de euros) según el IMS1. Ello ha generado un creciente interés en disponer de medicamentos biosimilares de todos ellos y, de hecho, existen 39 medicamentos biosimilares en diferentes fases de desarrollo en este momento. Pero también, de forma esperable, un cierto interés en que no haya tal disponibilidad. En este debate se mezclan, a menudo, argumentos e incertidumbres científicas, posiciones regulatorias que necesariamente evolucionan a la luz de los conocimientos, elementos presupuestarios, puntos de vista interesados y desinteresados, en definitiva, mitos y realidades sobre los que intentaremos arrojar alguna luz.

Todos los medicamentos, para ser autorizados por las agencias de medicamentos, tienen que demostrar calidad, seguridad y eficacia. Cuando el medicamento es nuevo, esta demostración exige un desarrollo completo (ensayos clínicos fases i, fase ii y fase iii). Cuando el medicamento es conocido, una vez expirados los periodos de patente y protección de datos a los que tienen derecho, el desarrollo de nuevos medicamentos con el mismo principio activo puede apoyarse en los datos ya conocidos del medicamento innovador. Para los principios activos de síntesis química, estos medicamentos se llaman genéricos y en su desarrollo clínico basta con que demuestren, mediante estudios de bioequivalencia, que alcanzan las mismas concentraciones plasmáticas que el innovador para asumir que su eficacia y seguridad es la misma. Es este desarrollo abreviado, y no la aplicación de estándares de calidad subóptimos, lo que les permite salir al mercado con un precio más barato. Aunque inicialmente fueron también objeto de debate, nadie discute hoy en día responsablemente la existencia de medicamentos genéricos.

En el caso de los medicamentos biológicos, el ejercicio de comparabilidad es distinto2. Un medicamento biológico es un medicamento que contiene uno o más principios activos fabricados o derivados de una fuente biológica. Los principios activos de los medicamentos biológicos son más grandes y más complejos que los de los medicamentos no biológicos. Se suele decir que en este caso «el proceso (de fabricación) es el producto», tratando de indicar que es la combinación completa de los datos de calidad, preclínica y clínica la que da como resultado un producto individual. Es por ello que, tanto su complejidad como la forma en la que se fabrican, pueden dar como resultado un cierto grado de variabilidad en las moléculas de un mismo principio activo, especialmente en diferentes lotes de un mismo medicamento. Para hacernos una idea, un medicamento innovador que haya ido introduciendo variaciones en su proceso de fabricación ha estado obligado a demostrar este ejercicio de comparabilidad consigo mismo a lo largo del tiempo para mantener su autorización.

Un medicamento biosimilar es un medicamento biológico que se desarrolla para ser similar a otro medicamento biológico que ya está autorizado y, por tanto, basando parte de su desarrollo en lo que ya se conoce del medicamento innovador3. Un medicamento biosimilar no es lo mismo que un medicamento genérico, ya que estos medicamentos tienen estructuras más simples y es fácil asegurar que son idénticas a las de los medicamentos de referencia. Sin embargo, el principio activo de un biosimilar y su medicamento de referencia es la misma sustancia biológica, aunque pueda haber diferencias menores por su propia naturaleza compleja y los mecanismos de producción. Hay que insistir en que esta variabilidad existe tanto para medicamentos biológicos innovadores como para sus biosimilares.

En algunos países emergentes con sistemas regulatorios más laxos que el europeo se ha generado una proliferación de medicamentos biológicos no innovadores en estos mercados, que ha sido aprovechada por los detractores de los biosimilares para atacar a aquellos que sí han sido autorizados en un entorno más estable y regulado. Todos hemos oído hablar alguna vez, como una amenaza, del «enbrel chino» (los oncólogos del «trastuzumab chino»). Es muy importante advertir de que no hablamos aquí de este tipo de productos, sino más bien de productos autorizados por aquellos mismos expertos y con aquellas mismas reglas que se aplicaron en su día (y se siguen aplicando) a los medicamentos innovadores. Y fabricados por laboratorios solventes e implantados en la Unión Europea. Por tanto, para que un medicamento biosimilar sea autorizado tiene que haber quedado probado que la variabilidad inherente a todo medicamento biológico y cualquier otra diferencia con respecto al innovador no tienen ningún efecto sobre la seguridad y eficacia del producto. Cuando el medicamento biosimilar está autorizado, se usa generalmente a la misma dosis y para tratar las mismas enfermedades que el innovador al que hace referencia. Si hay precauciones especiales con respecto al innovador, también son aplicables al biosimilar. Los requerimientos para la autorización de biosimilares son muy estrictos4, 5, 6 y su propia novedad ha hecho que su autorización sea mucho más lenta que la de otros medicamentos innovadores similares.

Por lo tanto, cuando ya se han autorizado, las agencias de medicamentos garantizan que entre el innovador y el biosimilar no existen diferencias significativas de calidad, seguridad o eficacia. En este sentido, no cabría buscar ventajas de uno sobre el otro en estos aspectos. Obviamente, al tratarse de un desarrollo abreviado, el biosimilar puede salir a un precio más bajo que el innovador, y esta es la principal ventaja, la de permitir una competencia en precios que, en la mayor parte de las ocasiones, no se produce con medicamentos que tienen un desarrollo completo.

Solventadas estas y algunas otras dudas sobre los biosimilares, el mayor escollo termina siendo el de la intercambiabilidad y la sustitución. ¿Qué ocurre con los pacientes que ya están tratados con un medicamento biológico y aparece un biosimilar en el mercado? Aquí no es exactamente igual que con los medicamentos genéricos, en los que se garantiza razonablemente su intercambiabilidad y sustitución. Los medicamentos biológicos están en la lista de medicamentos no sustituibles. ¿Quiere ello decir que no se puede cambiar de uno a otro? No exactamente. De hecho, los médicos cambian de un medicamento biológico a otro sin que hasta la fecha se hayan detectado mayores problemas asociados. Ocurre que esto hay que hacerlo caso a caso y siempre muy pegado al paciente. No hay experiencias ni datos de cuáles serían las consecuencias de cambios o sustituciones masivas de unos medicamentos biológicos por otros en cortos periodos. Sin embargo, es esperable que un buen número de pacientes con artritis reumatoide cambie de tratamiento en un periodo de 2 años, cada vez más hacia un tratamiento biológico. Esta puede ser, por ejemplo, una oportunidad para la introducción de biosimilares. En este punto deben imperar el sentido común y el trabajo colaborativo entre diferentes actores dentro de los hospitales para, entre todos, por un lado, no perder la ventaja que ofrece el desarrollo de biosimilares pero, por otro, no generar una política de sustitución que puedan poner en riesgo la seguridad y la eficacia de los medicamentos o ponga en duda la consistencia del sistema.

El sector de los medicamentos es un sector muy regulado. La regulación es además tan sofisticada como el tipo de medicamento que se produce. En este sentido, solo se puede afirmar que cuando las agencias autorizamos un medicamento es porque garantizamos su calidad, seguridad y eficacia en las condiciones establecidas en la ficha técnica. El sistema, además, tiene mecanismos para detectar problemas y corregirlos. Repetir polémicas y discusiones que sobrevinieron con la aparición de los medicamentos genéricos, ahora con los biosimilares, sería un error para todos. Lo que sí es necesario es que pacientes y profesionales conozcamos y entendamos mejor estas reglas de juego.

Bibliografía

1.Rickwood S, di Biase S. Searching for terra firma in the biosimilars and non-original biologics market. Insights for the coming decade of change [consultado 17 Jun 2014]. Disponible en: http://imshealth.com/deployedfiles/imshealth/Global/Content/Healthcare/Life%20Sciences%20Solutions/Generics/IMSH_Biosimilars_WP.pdf.
2.Minghetti P, Rocco P, Cilurzo F, Vecchio LD, Locatelli F. The regulatory framework of biosimilars in the European Union. Drug Discov Today. 2012; 17:63-70.
Medline
3.Weise M, Bielsky MC, De Smet K, Ehmann F, Ekman N, Narayanan G, et al. Biosimilars-why terminology matters. Nat Biotechnol. 2011; 29:690-3.
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4.Reichert JM, Beck A, Iyer H. European Medicines Agency workshop on biosimilar monoclonal antibodies: July 2 2009. 1. London: MAbs; 2009; 394-416.
5.Beck A, Reichert JM. Therapeutic Fc-fusion proteins and peptides as successful alternatives to antibodies. MAbs. 2011; 3:415-6.
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6.Schneider CK, Vleminckx C, Gravanis I, Ehmann F, Trouvin JH, Weise M, et al. Setting the stage for biosimilar monoclonal antibodies. Nat Biotechnol. 2012; 30:1179-85.
Medline

 

– La intolerancia al error y la cultura de la culpa.

La intolerancia al error y la cultura de la culpaLa intolerancia al error y la cultura de la culpa
La tolerancia cero para el error y la incertidumbre en medicina impulsa la cultura de sobrediagnóstico y del sobretratamiento.
Autor: Jerome R Hoffman, professor emeritus of medicine, Hemal K Kanzaria, Robert Wood Johnson clinical scholar Fuente: BMJ 2014; 349 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g5702 Intolerance of error and culture of blame drive medical excess

Hay muchas razones por las que los médicos realizan demasiados estudios y sobretratamiento. Mucho se ha hecho hincapié en los incentivos financieros perversos que refuerzan ese comportamiento, así como en los esfuerzos de mercadeo comercial diseñados para crear una demanda de más pruebas, diagnóstico y tratamiento.1 2 3 4 5

Los médicos por sí mismos citan sobre todo el temor a las demandas judiciales por mala praxis como el motivo principal de esos  excesos. Pero se ha prestado menos atención a otros factores6 7 , ya sea a nivel individual o de la sociedad médica.

Creemos que la intolerancia hacia la incertidumbre y el error-entre los médicos, en la cultura médica, y en la cultura occidental en general- puede ser la razón más importante para que los médicos participen en excesos en su práctica. Ambos elementos (incertidumbre y error) necesitan ser enfrentados si queremos abordar el problema de los excesos de la llamada“demasiada medicina”. 8 9


La negación de la falibilidad médica

La creencia generalizada en la capacidad ilimitada de la ciencia médica es uno de una serie de mitos

“Errar es humano”, y un mínimo de error en un proceso de toma de decisiones tan complejas como la medicina aguda es inevitable. La mejor protección contra el daño del error es la búsqueda e identificación de errores y “cuasi accidentes” para que podamos crear sistemas para detectarlos o mitigarlos.10

La cultura médica de la vergüenza y la culpa, que puede conducir a los practicantes a negar y a ocultar los errores es, por lo tanto, contraproducente. Sin embargo, esta cultura ha sido una parte fundamental de la formación médica occidental durante generaciones. También ha alimentado la pretensión de que la medicina moderna se basa en la ciencia perfeccionada, que a su vez implica que cualquier error, y de hecho cualquier resultado adverso, representa unfracaso inaceptable. Esta pretensión también se le ha vendido al público.

La creencia generalizada en la capacidad ilimitada de la ciencia médica es uno de una serie de mitos, tanto en la cultura médica occidental moderna como en la sociedad en general, que sustentan nuestra demanda de resultados perfectos y nuestra falta de tolerancia para la morbilidad y mortalidad inevitables.

A los médicos se les enseña desde muy temprano en su capacitación a asumir la responsabilidad personal por cualquier “error” que se produzca, mientras que el “error” en su mayoría se ha redefinido como: “el resultado fue menos que ideal”; un mal resultado es por lo tanto algo que normalmente asume como reflejo de un mal proceso. Por otra parte, estamos programados a través de la socialización repetida a sentirnos culpables y avergonzadoscuando nuestros pacientes se ven perjudicados.

Nuestra resultante es la ambición de ser perfectos y la “búsqueda quijotesca de la certeza”11-ninguna de las cuales es remotamente posible- además de otros dogmas de la sociedad en gran medida incuestionados pero ciertamente muy cuestionables como: “más es mejor”, “la información es poder”, “la tecnología puede resolver todos nuestros problemas”, y, en última instancia,“la muerte es opcional”.


Papel de la medicina defensiva

Los médicos suelen afirmar que la medicina defensiva -definida como una desviación de la buena práctica médica por temor a la responsabilidad legal- es la principal causa de los excesos médicos.6 7

En un estudio bien realizado de una muestra aleatoria estratificada de médicos que ejercen en seis especialidades de alto riesgo, sobre 90% de los 824 médicos de Estados Unidos reconoció la participación en la medicina defensiva en su práctica.7 Esta perspectiva defensiva principalmente involucra pruebas diagnósticas y procedimientos innecesarios (59%), que se prescriban más medicamentos que lo indicado (33%), y que se deriven en consulta a los pacientes con más frecuencia de lo necesario (52%).7

En otro estudio reciente una encuesta entre médicos de emergencia de Estados Unidos, el 97% de los encuestados admitió ordenar estudios de imagen avanzados que ellos pensaban que eran médicamente innecesarios, afirmando que el temor a los litigios y el temor de perder un diagnóstico de baja probabilidad fueron los motivos primarios.6

Reformar las leyes de mala praxis puede ser necesario si queremos reducir el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. Los sistemas médico-legales castigan los pecados de omisión con mucha más frecuencia que cualquier otro tipo de “error”, 12 lo que incentiva a “hacer más”, como una estrategia para reducir el riesgo legal.

Existe evidencia sustancial, sin embargo, de que la reforma de las leyes de negligencia estaría lejos de ser suficiente para impulsar este cambio. Los estudios que evalúan las reformas promulgadas en los EE.UU. para reducir el riesgo de litigios muestran que han tenido un efecto muy limitado en la práctica de una medicina defensiva y en los costos.13 14 15 16 17 18

Una de las investigaciones más ampliamente citadas en apoyo de la reforma encontró un 5-9% de reducción en los gastos médicos.19 Sin embargo, este estudio tiene un grado de generalización limitado, ya que se restringió a los pacientes hospitalizados de edad avanzada con enfermedad cardíaca grave a finales de 1980. Investigaciones posteriores con mayor validez externa han encontrado resultados contrarios. 17 18

Por otra parte, el temor de los médicos a la mala praxis podría no disminuir aun cuando las reformas legales hagan que el riesgo de una demanda sea objetivamente bajo.14 Además, la medicina defensiva y los excesos médicos existían claramente mucho antes de que la amenaza de la demanda por mala práctica fuera tan poderosa como lo es hoy, y también existe en muchos países en los que tal amenaza sigue siendo pequeña, incluso en países como Nueva Zelanda, que tienen un sistema sin culpa.20

Esto no significa que no haya necesidad de cambiar el sistema de mala praxis en los países como los Estados Unidos y otros con un enfoque similar. Estos sistemas jurídicos promueven una cultura de la culpa, independientemente de su grado de contribución a la subreutilización de recursos médicos.21

El riesgo proyectado de enfrentar una demanda por negligencia está lejos de ser trivial -es del 99% de los médicos de Estados Unidos en las especialidades de riesgo más alto y del 75% para aquellos en las especialidades de riesgo más bajo 22– y la conducta de los médicos se ve influenciada por el deseo de evitar esas dificultades y la carga emocional que se produce cuando se enfrenta una demanda judicial.

La carga financiera asociada con la medicina defensiva es también considerable. El estudio más riguroso estima que todo el sistema de responsabilidad médica cuesta US$ 55.6bn (34bn libras; € 43bn) al año, la medicina defensiva contribuye a más del 82% ($ 45 mil millones) de esta cantidad, en comparación con sólo el 18% de los costos directos de la indemnización pagos, gastos legales, y tiempo perdido tiempo de trabajo clínico. 23

A pesar de todo esto, el sistema estadounidense de negligencia médica, entre otros, no alcanza ninguno de sus principales objetivos –ni compensa adecuadamente a los pacientes que se lesionan como resultado de la negligencia ni restringe rutinariamente la práctica de los médicos que prestan una asistencia negligente.21 23 24 25 26



Acciones para cambiar las actitudes

Debido a que las creencias que impulsan los excesos médicos son casi fundacionales en la sociedad occidental moderna, no va a ser fácil de cambiar el comportamiento profesional. Ciertamente, sin embargo, debemos tratar de cambiar tanto los incentivos que actualmente premian el sobrediagnóstico y el sobretratamiento y los desincentivos de vergüenza pública y posibles demandas legales cada vez que un diagnóstico se “perdió” o un posible tratamiento no fue indicado.

Pero dada la evidencia de que la reforma de las leyes de mala praxis por sí sola no es probable que atenúe el sobrediagnóstico, también tenemos que examinar otras maneras de superar los motivos que facilitan una conducta de excesos médicos. Afortunadamente, varios de estos esfuerzos ya están en marcha.27

El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) en el Reino Unido encabezó los esfuerzos iniciales, la formación de una lista de “no hacer” que consta de más de 950 prácticas que deberían abandonarse por completo o no utilizarlas de forma rutinaria.28 29

El Consejo Americano de Medicina Interna más recientemente iniciado la campaña “Elegir con prudencia o sabiamente” (Choosing Wisely) y más de 60 sociedades de distintas especialidades ya han identificado cada una una lista de las cinco principales pruebas de bajo valor, tratamientos o servicios comunes en su disciplina.30

Un grupo del departamento del gobierno australiano de salud ha identificado de manera similar 156 prácticas potencialmente inseguras, ineficaces o inadecuadas que cotizan en los beneficios de Medicare del país.31

Aunque estas iniciativas no tratan específicamente con la intolerancia a la incertidumbre, son un primer paso hacia la reducción encomiable del uso excesivo derivado de las demandas culturales de perfección en la práctica médica.

Otros intentos para integrar estos esfuerzos en medidas de rendimiento para los médicos podrían aumentar su efectividad.32 Los esfuerzos de difusión de las revistas médicas, incluyendo la campaña “Menos es Más” (Less is more) de JAMA Medicina Interna y la campaña“Demasiada medicina” (Too Much Medicine) del BMJ (http://www.bmj.com/too-much-medicine), así como las conferencias “Prevenir el Sobrediagnóstico” recientemente iniciadas (www.preventingoverdiagnosis.net), también ayudarán en este sentido.

Involucrar a los pacientes

Otro enfoque para ayudar al cambio en la conducta de los médicos ha sido involucrar a los pacientes en el proceso de toma de decisiones médicas. Aunque el objetivo principal de la toma de decisiones compartida es la de incorporar los valores y preferencias del paciente en las decisiones de salud, esto requiere del paciente la capacidad para comprender la incertidumbre inherente a cada perfil de daño / beneficio.33

Varios estudios han demostrado que las ayudas en la decisión conjunta y los programas de toma de decisiones compartidas puede producir menores costos de salud y mantener una atención de alta calidad, por ejemplo reduciendo la elección de la cirugía discrecional y agresiva para los pacientes con dolor de pecho.34 35 36

Cambiar una cultura

Pero tenemos que ir más allá de estas ideas y empezar a cambiar la cultura de la medicina, e incluso la cultura más amplia de la sociedad. Esto nos exige ser más abiertos acerca de la inevitabilidad del fracaso, e incluso del error, y el fomento hacia la profesión y al público de reconocer y empezar a definir un tipo de “error aceptable”.

Los médicos han disfrutado durante mucho tiempo un enorme respeto por parte de los públicos y, a pesar de nuestras protestas en contrario, han disfrutado de ser considerados casi como un dios, hasta el momento en que nos preguntamos por qué se nos acusa de no ser capaces de hacer milagros.

Aunque hay que estar realmente dispuestos a renunciar a pretensiones de omnipotencia, debemos seguir dando la bienvenida a la autoridad moral que nuestra sociedad continúa depositando sobre nosotros y utilizarla para educar a los demás y al público acerca de que:

  • Poner un hombre en la luna es mucho más fácil que prevenir el quiebre del cuerpo humano.
  • La “información” fuera de un contexto clínico apropiado, o la información que no entendemos, es más probable que causen daño que beneficio.
  • La “detección temprana de la enfermedad” no siempre se traduce en mejores resultados orientados al paciente.
  • MÁS, ciertamente no es siempre MEJOR.
  • Fuente. IntraMed.

 

– ¿Es la pérdida de peso ‘lenta y constante’ de verdad el mejor método?

¿Es la pérdida de peso ‘lenta y constante’ de verdad el mejor método?
Un estudio sugiere que algunas personas con sobrepeso podrían tener mejores resultados con unas dietas más agresivas.

Robert Preidt

Un estudio australiano arroja dudas sobre la idea de que un método más gradual para perder peso sea siempre el camino más efectivo.

El estudio también halló que si se elige una dieta “relámpago” o algo un poco más lento, el ritmo con que se pierde el exceso de peso no tiene que ver con si el peso se recupera o no.

Los hallazgos aparecen en la edición del 15 de octubre de la revista The Lancet Diabetes & Endocrinology.

“En todo el mundo, las directrices recomiendan una pérdida de peso gradual para el tratamiento de la obesidad, lo que refleja la idea muy común de que el peso que se pierde rápido se recupera con una mayor facilidad”, señaló en un comunicado de prensa de la revista la autora líder del estudio, Katrina Purcell, dietista de la Universidad de Melbourne, en Australia.

Pero el nuevo estudio muestra que “es más probable que se alcance una meta de perder el 12.5 por ciento del peso, y la tasa de abandono es más baja, si se pierde peso con rapidez”, aseguró Purcell.

Las directrices actuales recomiendan una pérdida de peso lenta y constante con la creencia de que es más probable que ayude a las personas a mantener el peso bajo control que una pérdida de peso rápida.

El estudio incluyó a 200 personas obesas que se asignaron al azar a un programa de pérdida de peso gradual de 36 semanas, en que consumían 500 calorías menos al día, o a un régimen de pérdida de peso rápida de 12 semanas con una dieta muy baja en calorías, de 450 a 800 calorías al día.

En total, el 81 por ciento del grupo de pérdida rápida de peso y el 50 por ciento del grupo de pérdida gradual de peso perdieron más del 12.5 por ciento de su peso corporal. Tras esa pérdida de peso, los participantes se asignaron a una dieta de “mantenimiento” del peso durante tres años.

Las personas de ambos grupos recuperaron alrededor del 71 por ciento del peso perdido para el final de los tres años, independientemente de qué tan rápido hubieran rebajado, comentaron los investigadores.

Los hallazgos del estudio tienen varios motivos posibles, dijeron los investigadores. La ingesta muy limitada de carbohidratos de una dieta muy baja en calorías (el tipo usado para perder peso con rapidez) podría causar una mayor sensación saciedad, y reducir la ingesta de alimentos al obligar al cuerpo a quemar grasa.

Esa actividad de quema de grasa hace que el cuerpo libere unos productos derivados conocidos como cetonas, que suprimen el hambre, dijeron los investigadores.

La pérdida rápida de peso también podría motivar a las personas a seguir con la dieta y lograr unos niveles más altos de pérdida de peso, añadieron.

El estudio “indica que para perder peso, un método lento y constante no es el ganador, y el mito de que una pérdida rápida de peso se asocia con una recuperación rápida de peso no es más verdadero que una fábula de Esopo”, escribieron en un comentario que acompaña al estudio Corby Martin y Kishore Gadde, del Centro Pennington de Investigación Biomédica en Baton Rouge, Luisiana.

“Los profesionales clínicos deben tomar en cuenta que los distintos métodos para perder peso podrían ser adecuados para distintos pacientes… y que los esfuerzos por controlar la velocidad de la pérdida inicial de peso podrían, en última instancia, impedir el éxito en la pérdida de peso”, advirtieron Martin y Gadde.

Christopher Ochner es profesor asistente de pediatría y psiquiatría en la Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai, en la ciudad de Nueva York. Afirmó que el estudio estuvo “muy bien hecho” con unos “resultados sólidos”, pero dijo que quizá no tome en cuenta la psicología humana.

“Las recomendaciones para la pérdida gradual de peso no se basan en la suposición de que el ritmo de la pérdida de peso afecte a la proporción de recuperación del peso [tras la dieta], sino en la suposición de que el ritmo de pérdida de peso afecta la duración del periodo antes de que la típica ‘fatiga de la dieta’ comience”, planteó.

“Ese es el momento en que las personas típicamente dejan la dieta y vuelven a sus hábitos de alimentación anteriores, lo que hace que recuperen el peso”, señaló Ochner.

“En última instancia, la respuesta no es un tipo particular de dieta, sino realizar unos ajustes saludables de por vida en los hábitos de alimentación”, enfatizó.

Pero una experta dijo que el estudio podría respaldar unos métodos más rápidos para perder peso en algunas personas.

La Dra. Caroline Messer, endocrinóloga del Hospital Lenox Hill en la ciudad de Nueva York, cree que “según estos hallazgos, los profesionales clínicos deben considerar un programa rápido para perder peso como una estrategia posible para algunos pacientes”.


FUENTES: Caroline Messer, M.D., endocrinologist, Lenox Hill Hospital, New York City; Christopher Ochner, Ph.D., assistant professor of pediatrics & psychiatry, Mount Sinai Adolescent Health Center, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York City; The Lancet Diabetes & Endocrinology.

– Aprovecha el día-

Aprovecha el día.

Hoy tenemos vida; la única vida segura.
Aprovecha al máximo el día de hoy.
Espabílate. Déjate llevar por los vientos del entusiasmo.
Vive hoy con ardor.
—Dale Carnegie

Los únicos límites a las
posibilidades de tu vida mañana
son los peros que pones hoy.
—Les Brown

Aprende del ayer,
vive para hoy
y ten esperanza
en el mañana.
—Albert Einstein

Hoy te encuentras donde
te han traído tus pensamientos;
mañana estarás donde tus
pensamientos te hayan llevado.
—James Lane Allen

Lo que no se empiece hoy
jamás se terminará mañana.
—Johann Wolfgang von Goethe

Vive, actúa y piensa hoy lo mejor que puedas.
La preparación más segura para mañana y
todos los mañanas que seguirán empieza hoy.
—Harriet Martineau

Hoy es el día más extraordinario,
porque no lo habíamos vivido;
nunca lo viviremos de nuevo;
el único día que tenemos es hoy.
—William A. Ward

De mí, y no de las circunstancias,
depende que sea o no feliz hoy.
Puedo elegir una de las dos opciones.

El ayer ha muerto,
y el mañana todavía no llegó.
Solo dispongo del día de hoy,
y quiero ser feliz hoy.
—Groucho Marx

El hoy es alumno del ayer.
—Thomas Fuller

Dichoso aquel que con serenidad
pueda afirmar con ánimo feliz:
Si el mañana ha de traerme pesar ,
¡al día de hoy su jugo le exprimí!
—John Dryden

Jamás permitas que el ayer consuma
demasiado el día de hoy.
—Will Rogers

¡No tengo miedo al mañana,
porque he visto el ayer
y el hoy me encanta!
—William Allen White

La mejor preparación para el mañana
es esforzarse hoy al máximo.
—H. Jackson Brown, Jr.

¡Ilumina el mañana con el día de hoy!
—Elizabeth Barrett Browning-

Fuente Renuevo de Plenitud-